欢迎选择预约挂号:
胰腺神经内分泌肿瘤( pancreatic neuroendocrineneoplasms,pNENs),原称为胰岛细胞瘤,约占原发性胰腺肿瘤的3%。依据激素的分泌状态和患者的临床表现,分为功能性和无功能性胰腺神经内分泌肿瘤。无功能性pNENs约占75%~85%;功能性pNENs常见的有胰岛素瘤和胃泌素瘤,胰岛素瘤一般位于胰腺,而胃泌素瘤多见于十二指肠或胰腺;其余的功能性pNENs均少见,统称为罕见功能性胰腺神经内分泌肿瘤( rare functional pancreaticneuroendocrine tumors,RFTs),包括生长抑素瘤、胰高糖素瘤,生长激素瘤等;功能性pNENs约占pNENs的20%。 大部分pNENs是散发和无功能性的,多因肿瘤局部压迫症状或体检时发现,部分因肝脏及其他部位的转移,进一步检查发现原发pNENs病灶。功能性pNENs常表现为激素相关的症状,如低血糖、多发性消化性溃疡、腹泻等,临床上通常较早发现。少部分pNENs是遗传性神经内分泌肿瘤综合征的表现之一,如多发性神经内分泌肿瘤Ⅰ型( multipleneuroendocrine neolasia I,MEN-I)和Von Hippel-Lindau综合征,这类患者一般较年轻,家族中或本人也有其他神经内分泌肿瘤的病史。 pNENs临床表现多样,诊疗措施较复杂且周期较长,建议在多学科协作模式下进行,由胰腺外科、内分泌科、影像诊断科、内窥镜、肿瘤内科、介入科、病理科和护理等专业人员共同参与,并贯穿患者诊治的全部过程。根据患者的基础健康状况、激素分泌相关临床症状、肿瘤分期、分级等信息,以循证医学为基础,个体化地应用多学科及多种治疗手段,以使患者达到最佳的治疗效果。一、pNENs的分期和分级(一)pNENs的分级 按组织分化程度和细胞增殖活性进行分级。增殖活性分级推荐采用每高倍镜下核分裂象数和(或)Ki-67阳性指数两项指标,分级标准见表1。(二)pNENs的分期 推荐采用AJCC 2010年发布的第七版pNENs的TNM分期(表2略)。二、pNENs的术前诊断 pNENs的术前诊断包括定性诊断和定位诊断。定性诊断即明确病变的性质,穿刺活检是常用的手段,但对可切除胰腺肿瘤,不要求术前一定取得病理学证据。pNENs常用的血清学指标有嗜铬粒蛋白A( chromogranin A,CgA)和神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE),异常升高提示有神经内分泌肿瘤的可能。依据激素分泌的相关症状和血清激素的水平,可判断功能性pNENs的功能状态,并指导对激素相关症状的对症治疗。 影像学检查如增强CT和MRI对pNENs有重要的诊断价值,多表现为动脉相早期强化的富血供病灶。对pNENs的手术治疗来说,定位诊断是关键步骤,除了可明确原发肿瘤的部位外,还可以同时评估肿瘤周围淋巴结的状态及是否有远处转移。 定位检查常见的手段有:(1)胰腺增强CT和(或)MRI;(2)内镜超声检查;(3)生长抑素受体显像和68G-PET-CT;(4)经皮经肝穿刺脾静脉分段取血;(5)动脉造影;(6)术中超声。三、pNENs的手术治疗 手术是pNENs的主要治疗手段,也是目前唯一可能治愈pNENs的方法,手术的目的是争取R0切除。(一)局部可切除pNENs的手术治疗1.胰岛素瘤和<2 cm的无功能性pNENs,可考虑行肿瘤摘除术或局部切除术。>2 cm、或有恶性倾向的pNENs,无论是否有功能,均建议手术切除,必要时可包括相邻器官,并清扫区域淋巴结。胰头部的pNENs建议行胰十二指肠切除术,亦可根据病灶大小、局部浸润范围等行保留器官的各种胰头切除术;胰体尾部的pNENs应行远端胰腺切除术,可保留或联合脾切除;位于胰体的肿瘤可行节段性胰腺切除术。2.对于可切除的局部复发病灶、孤立的远处转移灶或初始不可切除的pNENs,经综合治疗后转化为可切除的病灶时,如果患者体力状况允许,应考虑手术切除。3.偶然发现的≤2 cm的无功能pNENs,是否均需手术切除尚有争议,应根据肿瘤的位置、手术创伤的程度、患者年龄、身体状况和患者从手术中的获益,衡量利弊做出选择。(二)局部进展期和转移性pNENs的手术治疗 局部不可切除pNENs的影像学评估和标准参照胰腺外科学组的《胰腺癌诊治指南(2014)》。目前认为,减瘤术或姑息性原发灶切除不能延长患者的生存,但在下列情况下可考虑施行:(1)局部晚期或转移性G1/G2级无功能pNENs患者,为预防或治疗出血、急性胰腺炎、黄疸、消化道梗阻等严重危及生命和生活质量的并发症,可行姑息性原发灶切除术。(2)功能性pNENs的减瘤术:对功能性pNENs患者,减瘤手术(切除>90%的病灶,含转移灶)有助于控制激素的分泌,缓解激素过量分泌的相关症状。减瘤术时应尽可能保留正常的组织和脏器。(3)无功能性pNENs的减瘤术:对无功能转移性pNENs,如仅存在不可切除的肝转移灶,原发灶切除可能有利于对肝转移灶的处理,可考虑原发灶切除。(三)家族性神经内分泌肿瘤综合征患者胰腺病灶的处理 对于合并MEN-I和Von Hippel-Lindau's综合征的患者,因其胰腺内常存在多个病灶,术前需仔细判断手术时机以及手术方式。术中需结合超声检查,尽可能发现所有病灶。推荐施行远端胰腺切除+胰头部的病灶剜除术,以尽量保留一部分胰腺功能。(四)胆囊切除术 进展期pNENs患者手术后,若需要长期接受长效生长抑素治疗,建议在手术时同时切除胆囊,以减少患胆汁淤积和胆囊炎的风险,尤其是原来已经合并胆囊结石的患者。本文摘自《中国实用外科杂志》2014 年12 月第34 卷第12 期《中华普通外科杂志》2015年1月第30卷第1期